Medicatie tegen duizeligheid

Medicatie tegen duizeligheid, Dr. Tj.D. Bruintjes, KNO-arts

Een belangrijk onderdeel van de behandeling van de patiënt met duizeligheid wordt gevormd door uitleg over de aard van de aandoening. Daarnaast is, indien mogelijk, geruststelling van eminent belang, omdat duizeligheid veelal als een beangstigende klacht wordt ervaren.

Er bestaat geen rationele farmacotherapie voor de klacht ‘duizeligheid’. Het is dus zinloos om bij de patiënt die klaagt over duizeligheid te grijpen naar een ‘vertigomiddel’ uit het Farmacotherapeutisch Kompas. Wel kan bij een aantal aandoeningen, afhankelijk van de klachten van de patiënt (bijv. aantal, duur en ernst van de duizeligheidsaanvallen), behandeling met specifieke medicatie worden overwogen (specifieke farmacotherapie, tabel 1) (Huppert, 2011).

Daarnaast kan bij een patiënt met acute, vestibulaire duizeligheid adequate symptoombestrijding plaats vinden (symptomatische farmacotherapie). Dit is het geval bij een aanval van de ziekte van Ménière, bij een virale ontsteking van het evenwichtsorgaan (neuritis vestibularis) of bij een migraineaanval waarbij duizeligheid en misselijkheid op de voorgrond staan. Een patiënt die een aanval van heftige draaiduizeligheid met misselijkheid en braken doormaakt kan worden behandeld met een vestibulosuppressivum (bijv. cinnarizine 2-3 dd 25-50 mg). Cinnarizine is een antihistaminicum met zwak sederende, zwak anticholinerge en anti-emetische werking. Het gebruik van flunarizine, een gefluorideerd cinnarizinederivaat, dient te worden vermeden in verband met de bijwerkingen (m.n. extrapiramidale stoornissen). Hard bewijs voor de effectiviteit van cinnarizine bij de behandeling van vestibulaire vertigo ontbreekt echter.4 Waarschijnlijk kan daarom meer effect worden verwacht van een anti-emeticum (bijv. domperidon 1-2 dd 60 mg rectaal of metoclopramide 1-3 dd 20 mg rectaal). Een benzodiazepine (bijv. diazepam) kan eenmalig worden voorgeschreven om de angst tijdens een duizeligheidsaanval te onderdrukken.

De ziekte van Ménière

De ziekte van Ménière wordt gekenmerkt door aanvallen van draaiduizeligheid met vegetatieve verschijnselen, een- of tweezijdig gehoorverlies en oorsuizen. De oorzaak is onbekend, maar waarschijnlijk speelt een te grote vochtophoping in een van de compartimenten van het binnenoor, de zgn. endolymfatische ruimte, een rol. Dit fenomeen wordt endolymfatische hydrops genoemd. De oorzaak van deze hydrops is niet bekend.

In Europa wordt bij de ziekte van Ménière veelal betahistine voorgeschreven als middel om het aantal aanvallen van draaiduizeligheid te reduceren. Betahistine is een middel met een zwak H1-agonistisch effect en sterke H3-antagonistische eigenschappen in het centrale en autonome zenuwstelsel. Betahistine stimuleert de synthese en afgifte van histamine en verbetert daarnaast de microcirculatie in de stria vascularis. Betahistine geeft geen ernstige bijwerkingen; wel is voorzichtigheid geboden bij astmapatiënten in verband met het ontstaan van ademhalingsproblemen. Voorts kunnen heel soms maagdarmstoornissen en hoofdpijn optreden (Farmacotherapeutisch Kompas).

Een systematic review in de Cochrane database laat zien dat er onvoldoende bewijs is voor de effectiviteit van betahistine bij de behandeling van de ziekte van Ménière (James, 2001). Er zijn aanwijzingen dat een dosering die hoger is dan de gebruikelijke wel effectief is (3x48 mg in plaats van 3x16 mg) (Strupp, 2008). Een onderzoek naar de effectiviteit van betahistine in hoge dosering is op dit moment nog aan de gang.

Met name in de Verenigde Staten wordt de ziekte van Ménière vaak behandeld met een diureticum (hydrochloorthiazide, spironolacton) of een koolzuuranhydraseremmer (acetazolamide) (Coelho, 2008). Door het diuretisch effect zou de hydrops worden bestreden. Voor het therapeutisch effect van diuretica is echter geen bewijs (Burgess, 2006).

In Europa is het gebruikelijk dat, gezien het geringe aantal bijwerkingen, de mogelijke effectiviteit van een hoge dosering en het ontbreken van een alternatief oraal geneesmiddel, bij frequent recidiverende aanvallen van duizeligheid toch betahistine wordt voorgeschreven. De dosering wordt dan bepaald op geleide van de klachten (van 3x16 mg tot 3x48 mg per dag). Als ondanks maximale behandeling met betahistine de duizeligheidsaanvallen persisteren dient zeker intratympanale gentamicinetherapie of intratympanale dexamethasontherapie te worden overwogen. Deze therapie wordt uitgevoerd door de keel-, neus- en oorarts. Het (evt. bij herhaling) injecteren van gentamicine in het middenoorcompartiment is bewezen effectief gebleken in het reduceren van duizeligheidsaanvallen bij de ziekte van Ménière (Pullens, 2011). Hierbij wordt gebruik gemaakt van de vestibulotoxische eigenschap van gentamicine. Aangezien gentamicine ook ototoxisch is, is er is een risico op verslechtering van het gehoor (ca. 20%). Bij patiënten die reeds een fors gehoorverlies hebben als gevolg van de ziekte van Ménière is gentamicinetherapie derhalve een goede behandeloptie. Bij patiënten met de ziekte van Ménière die nog een relatief goed gehoor hebben of bij patiënten met dubbelzijdige de ziekte van Ménière, is instillatie van dexamethason in het middenoor te overwegen. Het aantal studies naar het effect van deze behandeling is klein, maar de resultaten zijn positief (Philips, 2011).

Vestibulaire migraine en recurrent vestibulopathy

De laatste jaren is er toenemend aandacht voor de patiënt met draaiduizeligheidsaanvallen die geen oorklachten heeft en dus niet voldoet aan de criteria voor het stellen van de diagnose de ziekte van Ménière. Als een patiënt met deze klachten migraine heeft en ook migraineverschijnselen (zoals hoofdpijn, fotofobie) heeft tijdens de duizeligheidsaanvallen, spreekt men ‘vestibulaire migraine’ (Lempert, 2012). Als een patiënt niet bekend is met migraine en ook geen migraineverschijnselen tijdens de duizeligheidsaanvallen heeft, kan de diagnose recurrent vestibulopathy worden gesteld (van Leeuwen, 2010). De oorzaak van recurrent vestibulopathy is onbekend maar door velen wordt deze aandoening geassocieerd met migraine. Bij patiënten met vestibulaire migraine of recurrrent vestibulopathy die veel aanvallen van draaiduizeligheid (>2 per maand) hebben is onderhoudsbehandeling met een betablokker (bijv. propranolol 1-2 dd 80 mg retard) of een anti-epilepticum (topiramaat 2 dd 50 mg) een optie.13 Middelen die doorgaans gebruikt worden bij de behandeling van de hoofdpijn bij een migraineaanval (triptanen) zijn niet effectief bij de bestrijding van de duizeligheid.

Angststoornis

De meest voorkomende oorzaak van duizeligheid is een angststoornis, al dan niet in combinatie met hyperventilatie. In de literatuur worden hier verschillende namen aan gegeven (‘psychogenic dizziness’, ‘chronic subjective dizziness’). Meestal is sprake van een wisselend aanwezig licht, zweverig gevoel, soms het gevoel flauw te vallen, vaak in combinatie met angstgevoelens, transpireren, hartkloppingen en benauwdheid. Veelal is ook vermijdingsgedrag aanwezig. De behandeling dient te worden toegespitst op de individuele patiënt. Soms is alleen geruststelling voldoende, soms is gedragstherapie geïndiceerd. In een enkel geval kan een proefbehandeling met een SSRI (specifieke serotonineheropnameremmer) worden overwogen (Staab, 2005). Een SSRI remt selectief de heropname van serotonine, het bezit zwak anticholinerge eigenschappen. Een veel voorgeschreven middel is paroxetine, dosering 1 dd 20 mg. Indien nodig kan dit verhoogd worden met stappen van 10 mg tot max. 50 mg per dag. In het begin van de behandeling moet rekening worden gehouden met misselijkheid, slaapstoornissen en een griepgevoel. Evaluatie van het effect van de therapie vindt bij voorkeur na 1 en 4-6 weken plaats. De behandelduur wisselt, maar meestal kan na enkele maanden de behandeling worden afgebouwd.

Neuritis vestibularis

Bij neuritis vestibularis is sprake van een meestal eenzijdige ontsteking van de evenwichtszenuw en eventueel het vestibulaire kerngebied, waarschijnlijk als gevolg van een virale infectie. De aandoening wordt gekenmerkt door een acute aanval van draaiduizeligheid met vegetatieve verschijnselen, maar zonder oorklachten. De aanval duurt uren tot dagen. Als gevolg van gedeeltelijke of gehele uitval van het aangedane evenwichtsorgaan zijn in er in de herstelfase na de aanval langdurig balansklachten. Mede door centrale compensatie worden deze klachten in de loop der tijd geleidelijk minder. In de acute fase zou behandeling met corticosteroïden het herstel kunnen bespoedigen, maar het wetenschappelijk bewijs hiervoor is mager (Wegner, 2012). In de herstelfase na een neuritis is vestibulosuppressieve medicatie (zoals cinnarizine) gecontraïndiceerd, daar dit het herstel zou kunnen vertragen. Wel is in deze fase veel bewegen (evt. onder leiding van een fysiotherapeut) zinvol, omdat dit het herstel bespoedigt. Er zijn aanwijzingen dat gebruik van betahistine in de herstelfase het proces van centrale compensatie versnelt (Redon, 2011).

Bewegingsziekte

Bewegingsziekte is een verzamelnaam voor reisziekte, wagenziekte en zeeziekte (Farmacotherapeurisch Kompas). Het ontstaat wanneer het lichaam wordt blootgesteld aan bewegingen waaraan het niet gewend is en heeft als symptomen draaiduizeligheid, misselijkheid en braken. Er ontstaat een sensorisch conflict doordat de sensorische informatie vanuit het evenwichtsorgaan, de ogen en vanuit de spieren (propriocepsis) niet overeenkomt met de standaard sensorische informatie opgeslagen in het geheugen. De vergelijking vindt plaats in de vestibulaire kernen en in het cerebellum. Bij een conflict geven deze impulsen af aan het braakcentrum. Bij dit traject spelen vooral acetylcholine (en muscarinerecptor) en histamine (en H1-receptor) een rol. Als behandeling komen antihistaminica in aanmerking, zoals cinnarizine 25 mg, ten minste ½ uur vóór vertrek, enbij langdurig reizen zo nodig 3 dd. Als een antihistaminicum onvoldoende effectief is en een langdurige werking nodig is, kan het gebruik van scopolaminepleister met gereguleerde afgifte worden overwogen. Scopolamine is een parasympathicolyticum dat competitief het effect van acetylcholine op de muscarinereceptoren antagoneert. De pleister dient 6-15 uur vóór het begin van een reis op een onbehaarde, droge plek achter het oor vastgekleefd te worden. De werking houdt 3 dagen aan.

Incidenteel voorgeschreven medicatie

Bij heel specifieke, zeldzame aandoeningen die zich manifesteren met duizeligheid (m.n. aangeboren of verworven nystagmusvormen, zoals periodiek alternerende nystagmus, pendelnystagmus en downbeat nystagmus), worden het anti-epilepticum gabapentine of het spierrelaxans baclofen voorgeschreven (Huppert, 2011).

Bij vestibulaire paroxysmie wordt carbamazepine voorgeschreven. Vestibulaire paroxysmie is een controversiële aandoening, waarbij kortdurende duizeligheidsaanvallen optreden door neurovasculaire compressie van de evenwichtszenuw.2 Net als bij de trigeminusneuralgie is de begindosering carbamazepine 200–400 mg per dag, geleidelijk te verhogen tot de aanvallen zijn verdwenen (meestal bij 200 mg 2-3 dd) (Huppert, 2011).

Tabel 1. Overzicht specifieke farmacotherapie

Literatuur

• Van Leeuwen, RB, Bruintjes, TjD, Verhagen WIM. De patiënt met duizeligheid een praktische aanpak. Tijdschrift voor Neurologie en Neurochirurgie 2008: 109(5): 200-208.
• Bronstein, AM, Lempert, T. Dizziness. A Practical Approach to Diagnosis and Management. Cambridge University Press, 2007.
• Huppert, D, Strupp, M, Muckter, H, Brandt, T. Which medication do I need to manage dizzy patients? Acta Otolaryngol 2011: 131(3):228-241.
• Farmacotherapeutisch Kompas, 2013.
• James A, Burton MJ. Betahistine for Ménière's disease or syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 1. Art. No.: CD001873. DOI: 10.1002/14651858.CD001873.
• Strupp, M, Huppert, D, Frenzel, C, Wagner, J, Hahn, A, Jahn, K et al. Long-term prophylactic treatment of attacks of vertigo in Meniere’s disease - comparison of a high with a low dosage of betahistine in an open trial. Acta Otolaryngol 2008: 128: 620-624.
• Coelho DH, Lalwani, AK. Medical Management of Ménière’s disease. Laryngoscope 2008: 118:1099-1108.
• Burgess A, Kundu S. Diuretics for Ménière's disease or syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD003599. DOI: 10.1002/14651858.CD003599.pub2.
• Pullens B, van Benthem PP. Intratympanic gentamicin for Ménière's disease or syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 3. Art. No.: CD008234. DOI: 10.1002/14651858.CD008234.pub2.
• Phillips JS, Westerberg B. Intratympanic steroids for Ménière's disease or syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 7. Art. No.: CD008514. DOI: 10.1002/14651858.CD008514.pub2.
• Lempert, T, Olesen, J, Furman, J, Waterston, J, Seemungal, B, Carey, J, Bisdorff, A, Versino, M, Evers, S, Newman-Toker, D. Vestibular migraine: Diagnostic criteria. J Vestib Research 2012 Jan 1;22(4):167-72.
• Van Leeuwen RB, Bruintjes, TD. Recurrent vestibulopathy: natural course and prognostic factors. J Laryngol Otol. 2010: 124(1):19-22.
• Baier, B, Winkenwerder, E, Dieterich, M. “Vestibular migraine”: Effects of prophylactic therapy with various drugs. A retrospective study. J Neurol 2009: 256:436-442.
• Staab, JP, Ruckenstein, MJ. Chronic dizziness and anxiety: effect of course of illness on treatment outcome. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2005: 131(8):675-9.
• Wegner, I, van Benthem, PP, Aarts, MC, Bruintjes, TD, Grolman, W, Van der Heijden, GJ. Insufficient evidence for the effect of corticosteroid treatment on recovery of vestibular neuritis. Otolaryngol Head Neck Surg 2012: 147(5): 826-31.
• Redon, C., Lopez, C, Bernard-Demanze, L, Dumitrescu, M, Magnan, J, Lacour, M, Borel, L. Betahistin treatment improves the recovery of static symptoms in patients with unilateral vestibular loss. J Clin Pharmacol 2011: 51:538-548.